miércoles, 15 de diciembre de 2010
POLITRAUMATIZADO
Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida.
Esta definición que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implícito un riesgo de vida.
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.
Dentro de las causas traumáticas, las más frecuentes son (Champion, 1990):
Esta definición que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implícito un riesgo de vida.
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.
Dentro de las causas traumáticas, las más frecuentes son (Champion, 1990):
La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica.
- Accidentes de tránsito
- Caída de altura
- Herida de bala
- Herida por arma blanca
- Aplastamiento
- Otros
Primera etapa
La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.
En orden de importancia, el peligro de muerte inminente está dado por:
Lesiones del sistema respiratorio
- Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca, laringe, tráquea o bronquios, como placas o prótesis dentarias, vómitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyección de la lengua hacia atrás, etc.
- Ruptura tráqueo-brónquica.
- Hemotórax a tensión.
- Fracturas múltiples de las costillas, con tórax volante, desviación del mediastino, etc.
- Contusión pulmonar (pulmón de shock).
Lesiones del sistema cardio-vascular
- Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.
- Shock en cualquiera de sus formas etio-patogénicas: hipovolémico, neurogénico, por insuficiencia cardíaca, etc.
- Hemopericardio con taponamiento cardíaco.
- Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.
Lesiones del sistema nervioso central
- Contusión cerebral grave.
- Hemorragia cerebral masiva.
Segunda etapa
La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.
Tercera etapa
La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.
Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados:
- Gravedad de la lesión.
- Factores del huésped (patología asociada).
- Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención.
- Calidad de la atención.
jueves, 11 de noviembre de 2010
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una patología frecuente en los países
industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la población
pediátrica y adulta joven.
Es la primera causa de muerte en el segmento de población que se
encuentra por debajo de los 45 años; en el resto, constituye la segunda causa, tras las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer, pero si tenemos en cuenta la potencialidad de años
de vida útil y productivos que se pierden, es muy superior a los otros dos. Con mayor
incidencia ocurre en varones jóvenes, siendo la causa más frecuente los accidentes de tráfico.
La mortalidad se sitúa en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 años y los
mayores de 65 años.
Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de traumatismo craneal cerrado,
estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehículo, peatones, motociclistas y
ciclistas. Las caídas son la segunda causa más frecuente de traumatismo.
Los costos sociales y económicos de la lesión craneal son enormes. Los traumatismos
graves representan una mortalidad elevada y los pacientes que sobreviven a TCE graves y
moderados pueden presentar secuelas incapacitantes permanentes. Los efectos persistentes de
la anomalía craneal sobre la personalidad y el estado mental pueden ser devastadores para el
sujeto y su familia.
Clasificación
1.TCE LEVES
La presencia de síntomas como pérdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal,
vómitos incoercibles, agitación o alteración del estado mental, van a diferenciar un TCE leve
de un impacto craneal sin importancia que permanecería asintomático tras el golpe y durante
la asistencia médica.
Los TCE leves deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al golpe. Si
existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervención neuroquirúrgica, GCS 14, >
60 años o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesión intracraneal.
2.TCE MODERADOS
Requieren realizar TAC y observación hospitalaria a pesar de TAC normal
3.TCE GRAVES
Tras reanimación, TAC y neurocirugía si la precisara, requieren ingreso en las
unidades de cuidados intensivos.
Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen
deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya
4. TCE POTENCIALMENTE GRAVES:
Se consideran TCE potencialmente graves, a todo impacto craneal aparentemente leve
con probabilidad de deteriorarse neurológicamente en las primeras 48 horas postraumatismo.
Precisamente puede existir mayor mortalidad relacionada con este tipo de traumatismos, ya
que existe una mayor probabilidad de que sean diagnosticados y tratados de forma
inadecuada. Se definen unos marcadores de gravedad en este tipo de TCE, como serían: el
mecanismo lesional (caídas, accidentes de tráfico...), la edad (al ser más frecuente en adultos
sobre todo mayores de 60 años), pérdida transitoria de la conciencia, la amnesia de duración
superior a 5 minutos, agitación, signos de focalidad neurológica, cefaleas y vómitos.
permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.
LESIONES FOCALES. HEMORRAGIA INTRACRANEAL:
Pueden ser clasificadas como meníngeas o cerebrales. El riesgo más
importante derivado de la aparición de un hematoma extradural es el desarrollo de
hipertensión intracraneal súbita con compresión rápida de estructuras cerebrales.
La TAC establece un diagnóstico claro, localizando la lesión de forma precisa.
a)
generalmente la arteria meníngea media. Es poco frecuente, pero presenta una
elevada mortalidad, por lo que siempre se debe tener presente a la hora del
diagnóstico.
b)
resultado de la ruptura de venas comunicantes entre la corteza cerebral y la
duramadre, aunque también puede relacionarse con laceraciones cerebrales o
lesiones de arterias corticales.
c)
frecuente en áreas subyacentes a zonas óseas prominentes (hueso frontal inferior,
cresta petrosa, etc), se presenta en la TAC como una mezcla de imágenes hipo e
hiperdensas intracerebrales debido a múltiples lesiones petequiales dispersas en el
área lesionada, asociada con áreas de edema y necrosis tisular.
d)
de límites bien definidos, que ha de tener un volumen superior a los 25 cm
que se considere como lesión masa.
martes, 9 de noviembre de 2010
CHOQUE HIPOVOLEMICO
Del total de fracturas musculoesqueléticas, el 3% son de pelvis, y 12% de éstas son de tipo desplazadas 1 El mecanismo principal se debe alos accidentes severos, como atropellamiento, choque La principal causa de muerte es la
producidas por energía de alto impacto. Es latercera lesión más frecuente de muerte por accidente
automovilístico.
frontal (con y sin uso de cinturón de seguridad),caída de altura mayor a dos metros y asociado a otras
lesiones, generalmente trauma craneoencefálico y de vejiga o bazo en abdomen.
Estas lesiones multisistémicas que acompañan alas fracturas de pelvis son lesiones complejas que
comprometen seriamente la vida. La mortalidad oscila entre 20 y 50%; por lo general los fallecimientos
ocurren en el área de reanimación por choque hipovolémicograve.
hemorragia incontrolable y, en menor, grado las lesionesasociadas; por esta razón debe tratarse en primera
instancia la hemorragia. Durante la última década, el manejo inicial del paciente
politraumatizado y su reanimación ha sidotema de interés creciente para cirujanos y médicos
de urgencias. Además de tema de controversias encuanto a tiempo, equipo y lugar del manejo. En el
presente estudio interesa la mortalidad, el grado de gravedad de la lesión, lesiones asociadas, choque hipovolémico y su atención inmediata en el cubículo
de choque de la sala de urgencias con fijación externa de pelvis durante el protocolo de reanimación.
El grado del choque hipovolémico de los pacientes que presentan traumatismo de alta energía está en relación directa con las lesiones asociadas, principalmente las hemorrágicas, entre las que destacan las
fracturas de pelvis. Por ello, se debe conocer la fisiopatología del traumatismo en el anillo pélvico y describirlo según la clasificación que propuso M. tile, ya que es una guía para determinar los sangrados severos que aquellas lesiones involucran.
Una vez identificada y clasificada la lesión de pelvis, se procede a descartar la existencia de lesión
de órganos y vasos intraperitoneales mediante lavado peritoneal diagnóstico. En pacientes con choque hipovolémico y lesiones posteriores con sangrado retroperitoneal, se ha señalado como método de tratamiento a los fijadores en arco en “C”, como el clamp de Ganz o el clamp ACE.
y no interfieren con abordajes y procedimientos abdominales.
Éstos realizan compresión directa sobre la parte posterior del anillo, otorgan mejor estabilidad biomecánicaLa controversia actual está en el momento en que se debe realizar la fijación del anillo pélvico y en si ésta debe formar parte del protocolo de reanimación en la revisión primaria.
FRACTURAS DE LA PELVIS ÓSEA
La mayoría se producen por accidentes de transito, atropellos, motociclistas, pacientes proyectados fuera del vehículo y accidentes de trabajo como caídas de altura, aplastamiento por derrumbe o maquinaria pesada.
Este tipo de traumatismo destaca entre las causas más comunes e importantes de complicaciones y muerte de un paciente politraumatizado. Las fracturas de pelvis ocurren en aproximadamente 1 a 3% de todas las fracturas y representan el 2% de los ingresos de traumatología en el HJJA.
Frecuentemente son pacientes politraumatizados y se asocian a:
Traumatismo encéfalo craneano. 10 %.
Otras fracturas. 7 %.
Traumatismo urológico. 7 %.
Lesión del plexo lumbosacro. 3 %.
Politraumatizado en general. 9 %.
Los traumatismos de pelvis cerrados tienen una mortalidad entre 10-20%. En traumatismos de pelvis abiertos la mortalidad excede 50%.
Las causas de muerte en este tipo de trauma son:
El shock hipovolémico.
La Falla multiorgánica.
La sepsis
Los factores que inciden en la mortalidad:
Lesión del complejo posterior.
Paciente con TEC.
Shock tipo III – IV inmanejable.
Anemia aguda.
Transfusiones múltiples.
ANATOMIA.
El anillo pelviano esta compuesto por tres huesos, dos componentes laterales, el hueso iliaco (bilateral) con sus tres partes conocidas, pubis, isquium e ilium. El tercer componente es el sacrocoxis, que cierra el anillo por su parte posterior. Esta estructura le da una estabilidad intrínseca al anillo. Los potentes ligamentos que unen este anillo le confieren estabilidad y a su vez flexibilidad y capacidad de absorción de impactos.
Anatómicamente la pelvis se relaciona con vasos arteriales y venosos que se corren por la superficie ósea. El Plexo sacro esta contenido en la pelvis y varios troncos nerviosos se desplazan por fuera de la pelvis con una intima relación muscular y ósea, contiene además al recto, la vejiga, la uretra membranosa y los genitales internos en la mujer.
La articulación sacro ilíaca (complejo posterior) es el principal soporte posterior y está firmemente reforzada por los ligamentos sacro ilíacos anteriores y posteriores, iliolumbares, sacrotuberosos y sacroespinosos.
La sínfisis pubiana y sus cuatro ramas (complejo anterior) tienen menor importancia en la estabilidad del anillo.
Esta estructura anatómica y su configuración espacial, le permiten a la pelvis una gran estabilidad, algo de elasticidad y le proporciona además una gran capacidad de absorber impactos. Se necesitara una desaceleración de 25 km/hora por lateral o 45 km/hora por anteroposterior para provocar fracturas pelvianas.
(a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas.
(b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas.
(c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda.
d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilio e isquiopubiana, derecha e izquierda.
(b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas.
(c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda.
d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilio e isquiopubiana, derecha e izquierda.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)